KLASYFIKACJA RAN:
Rany można sklasyfikować ze względu na:
- sposób ich powstania
- rozległość i charakter ubytku skóry i/lub tkanek
- stopień zanieczyszczenia mechanicznego i zakażenia bakteryjnego
- czasu jaki upłynął od momentu powstania rany
- występowanie towarzyszących ranie urazów w obrębie sąsiadujących tkanek.
Otarcia – Najczęstszą formą ran są otarcia o różnej etiologii związane najczęściej z niewielkim ubytkiem naskórka. Niekiedy jednak dochodzi również do ubytków skóry właściwej i tkanek podskórnych.
Rany gryzione / szarpane – Powstają najczęściej w skutek pogryzienia lub działania czynników mechanicznych np. przy uwięźnięciu lub zakleszczeniu kończyny w „pułapkach” (np. studzienki, kratki kanalizacyjne itp.). Przy próbie uwolnienia kończyny, często panicznej, dochodzi do rozerwania ciągłości skóry, mięśni a czasem do oderwania tkanek. Rany gryzione, są traktowane jako bardzo zanieczyszczone, zarówno mechanicznie, jak i bakteryjnie.
Rany kłute – Są najczęściej ranami głęboko penetrującymi. Niektóre z ran kłutych posiadają otwory wylotowe i określone są wówczas jako rany przeszywające.
Rany darte – Powstają najczęściej na skutek silnych urazów mechanicznych (np. wypadki komunikacyjne). Mają charakter poważnego, głębokiego uszkodzenia tkanek, niejednokrotnie z ich oderwaniem. W przypadku tego typu ran dochodzi nierzadko również do odsłonięcia elementów szkieletowych (np. często, stawów kończyn). Są to najczęściej silnie zanieczyszczone rany.
Skaleczenia – Często występujące o różnej etiologii. W skaleczeniach dochodzi do przerwania ciągłości skóry (poszczególnych jej warstw lub całości). Często, skaleczenia są ranami penetrującym do głębszych warstw tkanek (mięśnie), a niejednokrotnie do elementów szkieletowych. W tego typu ranach często dochodzi również do urazów naczyń krwionośnych, ścięgien, nerwów.
Rany postrzałowe – Mogą być niekiedy traktowane jako forma ran kłutych. Tego typu rany można najczęściej spotkać u psów myśliwskich.
Rany oparzeniowe – Tego typu rany mogą powstawać w wyniku oparzeń termicznych, chemicznych, elektrycznych a sporadycznie na skutek prowadzonej radioterapii. Wyróżnia się trzy stopnie ran oparzeniowych:
- Oparzenia I stopnia – oparzenie powierzchowne, charakteryzuje się zaczerwienieniem skóry i niewielkim obrzękiem. Charakterystyczne jest, że temu stopniowi oparzenia towarzyszy silny ból.
- Oparzenia II stopnia – oparzenia penetrujące aż do warstwy skóry właściwej. Na powierzchni skóry tworzą się pęcherze. Towarzyszy temu silny ból. W zależności od stopnia penetracji czasem rozróżnia się oparzenia stopnia IIA i IIB.
- Oparzenia III stopnia – oparzenia penetrujące głęboko do warstwy tkanki podskórnej w tym również mięśni. Na powierzchni skóry pojawia się czarny strup bądź może dochodzić do zwęglenia skóry a czasem również mięśni. Bolesność jest niewielka ale uszkodzenia tkanek są bardzo poważne, niejednokrotnie nieodwracalne (martwica).
Oddzielną kategorię ran stanowią odleżyny. Powstają na skutek ciągłego i długotrwałego nacisku mechanicznego na tkanki miękkie. Prowadzi to do upośledzenia krążenia i metabolizmu komórkowego. U zwierząt, odleżyny powstają najczęściej w okolicy guzów biodrowych, kulszowych, wyrostku barkowego łopatki, bocznej powierzchni kości piszczelowej (kłykieć boczny), mostka, wyrostka łokciowego i guza piętowego. Istnieją różne klasyfikacje stopnia rozwoju odleżyn w zależności od obserwowanych zmian tj. od nieznacznych charakteryzujących się niewielkim zaczerwienieniem okolicy, nieblednącym pod uciskiem (w trakcie badania) aż do poważnych charakteryzujących się nieodwracalnymi zmianami w obrębie tkanek w postaci martwicy mięśni powięzi, a nawet stawów i kości.
RANY DZIELIMY RÓWNIEŻ ZE WZGLĘDU NA:
stopień ich zanieczyszczenia mechanicznego i/lub bakteryjnego.
W PRZYPADKU ZWIERZĄT:
- ranami czystymi są jedynie rany chirurgiczne
- wszystkie pozostałe należy traktować jako zanieczyszczone przy czym stopień zanieczyszczenia zależy od rodzaju rany i czasu jaki upłynął od powstania rany
Szczególną rolę w zanieczyszczaniu ran odgrywają bakterie (komensalne bądź patogenne wprowadzone z zewnątrz) kolonizujące powierzchnię rany i doprowadzając do powstania tzw. Biofilmu Bakteryjnego – będącego główną przeszkodą w prawidłowym gojeniu się rany.
BIOFILM BAKTERYJNY
Biofilm w obrębie rany to połączone mikrokolonie bakteryjne (mogą to być różne rodzaje bakterii patogennych) tworzące wielowarstwową trójwymiarową strukturę otoczoną macierzą zewnątrzkomórkową.
- Chroni bakterie i inne patogeny przed „szkodliwymi” dla nich czynnikami zewnętrznymi jak środki dezynfekcyjne, antybiotyki czy komórki układu odpornościowego.
- Stwarza dogodne warunki dla ciągłej proliferacji już osiadłych bakterii oraz kolonizacji i rozwoju nowych bakterii lub innych patogenów.
- Wpływa na rozprzestrzenianie się infekcji na sąsiadujące zdrowe tkanki.
- Zaburza wymianę gazowa w ranie oraz blokuje komórkom gospodarza dostęp do substancji odżywczych.
Biofilm jest trwale i silnie związany z podłożem, usunięcie go z powierzchni rany zwykłym przemywaniem ( woda, woda z mydłem, płyn fizjologiczny) jest niemożliwe. Dlatego należy stosować odpowiednie środki pozwalające na jego skuteczne usunięcie i zapobieganie odtwarzaniu lub powstawaniu.
POSTĘPOWANIE Z RANAMI
Normalny, proces gojenia się ran przebiega w 3 powiązanych ze sobą etapach/fazach:
1. FAZIE ZAPALENIA
(wysiękowej poprzedzonej krótkotrwałą hemostazą)
2. FAZIE ZIARNINOWANIA I NASKÓRKOWANIA
(proliferacyjnej)
3. FAZIE DOJRZEWANIA
(przebudowy)
Zakaźne mikroorganizmy, resztki obcego materiału (np. zanieczyszczenia mechaniczne) czy tkanki martwicze usuwane są z rany w fazie zapalnej. Rana pokrywa się strupem, który chroni ją przed niekorzystnymi czynnikami zewnętrznymi w tym bakteriami. Głównymi czynnikami komórkowymi uczestniczącymi w tej fazie są płytki krwi (hemostaza), neutrofile i makrofagi. Faza zapalna trwa od 1 do 5 dni.
W fazie proliferacyjnej, procesy zapalne w ranie zostają zahamowane i rozpoczyna się proces wypełniania ubytków tkanką ziarninową oraz proces angiogenezy. Faza proliferacyjna trwa od 5 do 21 dni i zaangażowane są w niej głównie fibroblasty, limfocyty, komórki śródbłonkowe i keratynocyty.
W ostatniej fazie, dojrzewania, dochodzi do reorganizacji struktury tkanki bliznowatej powstałej w drugiej fazie tj. do zmniejszenia i uelastycznienia powstałej blizny. Proces ten może trwać od 3 tygodni do nawet 2 lat. Szczególną rolę w tym procesie odgrywają fibroblasty.
Bardzo często jednak, taki proces gojenia się ran jest zaburzany przez szereg czynników zewnętrznych i wewnętrznych jak np. braki w odpowiedzi zapalnej w obrębie rany, opóźnienie angiogenezy czy ziarninowania będących wynikiem np. zaburzeń naczyniowo-sercowych, chorób metabolicznych, neuropatii czy niedożywienia. Ważnym czynnikiem zewnętrznym wpływającym na zaburzenie gojenia się ran jest silne zanieczyszczenie, łożyska rany, mechaniczne lub mikrobiologiczne. Szczególną rolę przypisuje się tworzącemu się w ranie biofilmowi bakteryjnemu.
SCHEMAT “T I M E”
Uwzględniając szereg problemów związanych z prawidłowym leczeniem ran, oraz na podstawie zebranych doświadczeń, specjaliści z EWMA (European Wound Managment Association) zaproponowali w 2003 ujednolicony schemat postępowania z ranami określany jako T I M E.
Skrót T I M E jest akronimem od pierwszych liter angielskich nazw określających różne procesy i zmiany (głównie patologiczne) zachodzące w ranach oraz określających sposób postępowania na różnych etapach gojenia się rany.
ZMIANY
Określa procesy i zmiany patologiczne zachodzące w ranach na różnych etapach.
POSTĘPOWANIE
Każdy z punktów akronimu TIME odpowiada jednocześnie wytycznym EWMA dla właściwego postępowania w procesie leczenia rany na różnych etapach:
T I M E jest schematem dynamicznym podlegającym stałym modyfikacjom wynikającym zarówno z rozwoju wiedzy medycznej oraz nabywania doświadczeń przez lekarzy. I tak np. odkrycie szczególnej roli jaką odgrywa biofilm bakteryjny w opóźnieniu lub znacznym zaburzeniu gojenia się ran wymusiło uzupełnienie schematu o metody skutecznego zapobiegania tworzeniu się biofilmu w ranie lub zwalczania już powstałego. Opracowano zatem metody zwalczania biofilmu bakteryjnego – BBWC (Biofilm-Based Woun Care/Management). Jedną z takich skutecznych metod (wpisująca się w punkt T schematu T I M E) jest lawaseptyka tj. metoda irygacji ran specjalnymi preparatami skutecznie usuwającymi i zwalczającymi biofilm bakteryjny, jak również oczyszczającymi rany z wszelkich innych zanieczyszczeń biologicznych i/lub mechanicznych.
